　相談窓口申込み

1. 病院名（必須）法人名と病院名を漏れなく記入してください。 2. 病院名フリガナ（全角カタカナ）（必須） 3. 郵便番号（半角ハイフンあり）（必須）例）123-4567 4. 住所（必須）都道府県から記入してください。 5. 電話番号（半角ハイフンあり）（必須）例）03-3830-0765 6. 担当者・氏名（必須） 7. 担当者・氏名フリガナ（全角カタカナ）（必須） 8. 担当者・所属（必須） 9. 担当者・役職（必須） 10. 連絡先メールアドレス（半角）（必須） ※当事業のメールはms-info@rad-ms.mhlw.go.jp のアドレスで送信しますので、このドメインのメールを受信できるように設定をお願いします。例）example@nustec.or.jp 11. 事業場番号 ※本事業で使用していたA～D で始まる５桁の番号をご存知の方は入力してください。 12. 相談候補日時（第1候補）（必須） ※相談日の設定については、お申込みいただいた日から２週間を目途に相談日を調整してご連絡します。

～

13. 相談候補日時（第2候補）（必須） ※相談日の設定については、お申込みいただいた日から２週間を目途に相談日を調整してご連絡します。

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14. 相談候補日時（その他）（必須）第1候補、第2候補以外で、都合のよい時期や特定した曜日等がありましたら記入してください。
なお、特にご指定がない場合は「特になし」などと入力願います。 15. 相談内容（必須） 16. ファイル送信ファイル添付可能なファイルの拡張子：txt, doc, docx, pdf, zip ファイル添付可能なファイルのサイズ：合計5MB ※お使いのブラウザによっては、セキュリティ的な仕様により確認画面に表示されるファイルの場所が「C:\fakepath」となります。

入力データを印刷するためには、ブラウザの印刷機能を使用してください。